São três da manhã de um sábado. A geladeira de vacinas, medicamentos ou bolsas de sangue sai da faixa de temperatura e o alerta dispara. Mas quem vê essa mensagem? Em muitos serviços de saúde, a resposta honesta a um desvio de temperatura ainda é: depende de quem estiver por perto.

Esse cenário raramente indica descuido da equipe. Geralmente, ele aparece quando o processo de resposta não está definido, ou seja, ninguém sabe ao certo quem recebe o aviso, em quanto tempo precisa agir e onde registrar o que aconteceu. Dessa forma, pode até existir o alerta, mas a resposta fica por conta da sorte.

Neste artigo, você vai entender o que acontece depois que o alerta dispara. Além disso, vai ver por que avisar não basta e, sobretudo, como estruturar uma resposta clara, rastreável e menos dependente de quem está de plantão.

O que acontece quando um desvio de temperatura é detectado

Em termos gerais, uma excursão de temperatura ocorre quando um produto permanece fora da faixa de armazenamento estabelecida para ele. Para a maioria dos medicamentos refrigerados e das vacinas, por exemplo, essa faixa vai de 2 °C a 8 °C. Os hemocomponentes e outros produtos, no entanto, têm faixas próprias, que dependem de cada item.

Além disso, o ponto mais delicado é o tempo. De acordo com orientações norte-americanas sobre armazenamento de vacinas, o que pesa na viabilidade do produto é o tempo acumulado fora da faixa. Por isso, reduzir o tempo entre o alarme e a primeira ação é fundamental.

Assim que o desvio é identificado, a rotina muda de ritmo. A partir daí, a equipe deve seguir o procedimento definido pela instituição e pelo responsável técnico, que pode incluir a segregação do produto afetado, sua identificação como ‘não usar’, a avaliação da causa e a comunicação aos responsáveis. Só depois o fabricante ou o responsável técnico define se o produto continua viável, porque a decisão depende de quanto a temperatura se afastou da faixa e por quanto tempo isso durou.

O problema é que tudo isso só começa quando alguém percebe o desvio. Portanto, a pergunta que realmente importa não é se o equipamento avisa, e sim quanto tempo passa até que uma pessoa capaz de agir receba o aviso e responda.

Se você quer entender quais falhas costumam originar esses desvios, leia também nosso artigo sobre falhas na cadeia de frio.

Por que o alerta sozinho não resolve

O alerta cumpre uma função importante: transforma uma falha invisível em informação. Contudo, informação sem destinatário e sem rotina de resposta não protege o estoque. Afinal, de nada adianta o aviso chegar rápido se ninguém sabe o que fazer com ele.

Quando o alerta chega à pessoa errada

Em geral, quem configura o aviso faz isso uma única vez, durante a instalação do equipamento. Depois que o equipamento entra em uso, ninguém revisa a lista de contatos. Pessoas mudam de setor, trocam de número e saem de férias, mas o alerta continua indo para o mesmo destino.

Há ainda o caso do aviso que chega à pessoa certa, mas sem autonomia para agir. Por exemplo, o farmacêutico recebe a mensagem, porém a decisão de transferir os produtos para outro equipamento depende de outra área. Enquanto essa conversa acontece, o relógio continua correndo.

O excesso de avisos também atrapalha. Quando o alerta dispara toda vez que alguém mantém a porta aberta por mais tempo, a equipe aprende a ignorá-lo. Então, no dia em que o desvio é real, a mensagem parece apenas mais uma.

Nenhum desses cenários é falha de atenção. Eles são falhas de desenho do processo, e é justamente por isso que podem ser corrigidos.

Noites, fins de semana e feriados sem ninguém olhando

Boa parte do controle de temperatura ainda depende de leitura manual. Procedimentos de farmácias públicas, como o de Porto Alegre, preveem leituras duas vezes ao dia, registradas em planilha e arquivadas por cinco anos. Entre uma leitura e outra, porém, o estoque fica sem acompanhamento direto.

Alguns hospitais reforçam esse controle. Formulários de serviços de farmácia, por exemplo, incluem uma janela de leitura de madrugada e um teste semanal de alarme. Esse cuidado mostra que o intervalo entre leituras é um risco conhecido, mas ele continua dependendo de pessoas, e pessoas não estão em todos os lugares o tempo todo.

Além disso, falhas de energia não escolhem horário. Auditorias da Controladoria-Geral da União, citadas em uma dissertação da UFPE de 2020, trazem exemplos. Um estado não tinha alarme para falta de energia. Em outro, uma geladeira com perda de medicamentos marcava 32,2 °C depois de um problema na rede elétrica. Os relatos são antigos e restritos à rede pública, no entanto mostram o que acontece quando ninguém é avisado a tempo.

Como estruturar a resposta a um desvio de temperatura

A boa notícia é que a resposta a um desvio de temperatura não precisa ser complexa. Ela precisa, sobretudo, estar por escrito, e a equipe inteira precisa conhecê-la e testá-la de tempos em tempos. Em resumo, vale tratar toda excursão de temperatura como um evento com começo, meio e fim.

Vale também olhar para a regulação como referência. A RDC nº 430/2020, da Anvisa, trata das boas práticas de distribuição, armazenagem e transporte de medicamentos. Ela define como termolábeis os medicamentos com temperatura máxima de armazenamento igual ou inferior a 8 °C e também trata cadeia de frio e rede de frio como o mesmo processo.

No contexto das atividades abrangidas pela RDC 430/2020, a norma estabelece requisitos relacionados à continuidade das condições de armazenamento e a planos de contingência. Como seu escopo está voltado às boas práticas de distribuição, armazenagem e transporte de medicamentos, a aplicação desses requisitos à rotina interna de cada serviço de saúde deve ser avaliada conforme o estabelecimento e as demais normas sanitárias aplicáveis.

Outro ponto merece atenção antes de definir quem responde: um alerta confiável depende de uma medição confiável. Em uma pesquisa realizada pela UFPE em 2019 com 1.793 farmacêuticos, 58,7% dos estabelecimentos não tinham mapeamento térmico e 30,6% dos equipamentos não eram validados. Os dados incluem vários tipos de farmácia, não só hospitais, e são de 2019, mas indicam um risco comum. Ou seja, o ponto onde o termômetro está pode não representar o que acontece dentro da câmara.

Quem recebe, em quanto tempo e quem decide

Comece respondendo a três perguntas e deixe as respostas por escrito:

• Quem recebe o alerta? Defina um titular e um substituto para cada turno, inclusive em fins de semana e feriados.
• Em quanto tempo alguém precisa confirmar que viu? Estabeleça um prazo máximo. Se ninguém confirmar dentro dele, o aviso passa para o próximo nome da lista.
• Quem decide o que fazer com o produto? Nomeie quem autoriza a transferência para outro equipamento e quem contata o fabricante.

Depois de definido, o fluxo precisa de ensaio. Assim como alguns serviços de farmácia já fazem um teste semanal de alarme, vale simular, de vez em quando, um desvio de temperatura e conferir se o aviso chegou à pessoa certa dentro do prazo combinado. Esse ensaio mostra falhas de contato, de horário e de autonomia antes que um desvio real as revele.

O que registrar após um desvio de temperatura

O registro é o que transforma uma ocorrência em aprendizado. Por isso, anote sempre os mesmos itens:

• horário em que a temperatura saiu da faixa e horário em que voltou;
• valores máximo e mínimo atingidos;
• produtos e lotes afetados;
• ações tomadas e quem as executou;
• contato com o fabricante e a orientação recebida;
• decisão final sobre o produto e a causa identificada.

Esse histórico serve a três propósitos. Ele sustenta a decisão sobre o produto, ajuda a investigar a causa e fornece evidências, em auditorias e processos de acreditação, de como a instituição respondeu ao evento. Além disso, quando a equipe faz o registro no momento do evento, e não de memória no dia seguinte, ele ganha confiabilidade.

Monitoramento contínuo: onde o Connect+ entra

Contudo, uma rotina baseada apenas em leituras manuais mantém um intervalo entre uma verificação e outra. É nesse ponto que o monitoramento contínuo ajuda, porque encurta o tempo entre o desvio e o primeiro aviso.

O Connect+, nossa solução para monitoramento por sensores IoT, acompanha variáveis como a temperatura em tempo real. Quando o valor sai da faixa definida, o sistema pode alertar os responsáveis conforme a configuração da operação, enquanto o histórico das leituras permanece registrado, o que facilita tanto a resposta quanto o registro do desvio.

Vale ser direto sobre o limite dessa tecnologia. O Connect+ avisa que algo saiu do padrão, mas não impede que o desvio aconteça. Por isso, o alerta tem valor quando encontra uma rotina de resposta pronta, com destinatários definidos, prazo de confirmação, escalonamento e registro. Sem isso, o aviso chega rápido e a resposta continua lenta.

Conclusão: da detecção do desvio de temperatura à resposta

Um desvio de temperatura raramente é o começo da história. Antes dele, existem leituras espaçadas, avisos sem dono certo e processos que dependem da memória de quem está de plantão. Depois dele, existem decisões sobre produtos que precisam estar íntegros quando chegarem ao paciente.

Por isso, o alerta é só o começo. O que reduz o risco para o estoque e, consequentemente, para a assistência ao paciente é a combinação entre aviso rápido, responsáveis claros, prazo de resposta e registro completo. Quando esse conjunto está pronto, a equipe deixa de depender da sorte para agir e passa a depender de um processo.

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